שימוש בתרופות מדכאות סרטונין-דופאמין בטיפול בגמגום

נכתב ע"י פסיכיאטר נתן אי. לאביד  Nathan E. Lavid, M.D
(סוכם על ידי ברק ליברמן)

מטרת המאמר היא לדון בשימוש בתרופות מדכאות סרטונין-דופאמין antagonists (SDAs) serotonin-dopamine
בטיפול בגמגום.

גמגום כמו סכיזופרניה ותסמונת טורט מאופיינים בהגברת הפעילות של הנוירוטרנסמיטר (מעביר כימי בין-עצבי) דופאמין. מחקרים גילו, כי פעילות יתר של דופאמין משפיעה על הגמגום. הגילוי הביא לקידום מחקרים בנושא תרופות מפחיתות דופאמין כטיפול בגמגום.

התרופה מפחיתת הדופאמין הראשונה שנועדה לטיפול בגמגום הייתה Haloperidol (Haldol®).
התרופה פותחה בסוף שנות ה-50 וקדמה לדור התרופות מפחיתות הסרטונין-דופאמין.
התרופה פועלת כך שהיא חוסמת את קולטי הדופאמין במוח , בעיקר את קולט דופאמין-2 שהוא אחד מחמשת קולטי הדופאמין במוח. ע"י כך היא מונעת את הקשר של הדופאמין לקולט שלו במרווח בין תאי העצב, במקום בו הנוירוטרנסמיטרים מווסתים את התקשורת במוח. כך ה- Haloperidol מפחית את פעולת הדופאמין בין תאי עצב.

בבסיסה היתה ה- Haloperidol תרופה מאושרת לטיפול בתסמונת טורט ובבעיות "טיקים" אחרות. לאחר שחוקרים גילו מאפיינים משותפים לתסמונת טורט ולגמגום , החלו לחקור את הקשר בין דופאמין לגמגום. במהלך שנות ה-70 גילו חוקרים ש- Haloperidol יעילה יותר מתרופות פלצבו בשיפור שטף הדיבור. בסוף שנות ה- 70 היה כבר מוסכם שה- Haloperidol יעילה בטיפול בגמגום.

אולם יעילות היא לא הגורם היחיד בטיפול, ולכן לעולם לא השתמשו ב- Haloperidol כשימוש קליני לטיפול בגמגום בגלל תופעות לוואי חמורות.
בגלל הפחתת הדופאמין היעילה שלה, גרמה התרופה לתופעות לוואי המזכירות מחלת פרקינסון. מחלת פרקינסון נגרמת עקב צמצום בתאי עצב דופאמיניים , והסימפטומים שלה מאופיינים ע"י רעידות, קשיחות בשרירים,תנועה איטית וקשיי הליכה. בנוסף גורמת התרופה לתופעות לוואי כמו אקטיזיה ודיסקינזיה מאוחרת (תנועות לא-רצוניות של הלשון ושרירי הפנים). הסיכונים הכרוכים בלקיחת התרופה עולים לאין שיעור על היתרונות בשיפור שטף הדיבור , ולכן התרופה אינה מומלצת לאנשים מגמגמים.

הגילוי של- Haloperidol יש יכולת השפעה על הפעילות המוחית , לצד תופעות לוואי קשות, המריץ את הפיתוח של דור תרופות , שביקשו לשמר את היעילות של ה- Haloperidol, ולצמצם את תופעות הלוואי. תרופות אלה מכונות תרופות מדכאות סרטונין-דופאמין.

בשנות ה-90 הופיעו תרופות מדכאות סרטונין-דופאמין (Serotonin-dopamine antagonists – SDAs) כדור חדש של תרופות שמדכאות בו-זמנית קולטי דופאמין וסרוטונין. כמו הדופאמין, גם הסרוטונין הוא נוירוטנסמיטר . דיכוי הסרוטונין מהווה יתרון קליני חשוב, מאחר והוא מפחית משמעותית את הסיכון ללקות בתופעות הלוואי שמאפיינות את ה- Haloperidol, תוך שימור יעילות התרופה.

כיום ניתן למצוא 6 תרופות SDAs : aripiprazole (Abilify®); clozapine (Clozaril®); olanzapine (Zyprexa®); risperidone (Risperdal®); quetiapine (Seroquel®); ziprasidone (Geodon®).
מתוך הרשימה הנ"ל , רק שתי תרופות עברו את הניסויים בשיטות המחקר המקובלות – ריספרדון ואולנזפין. המחקרים נעשו באוניברסיטת קליפורניה, אירווין בניהולו של ד"ר ג'רלד מקגוויר.

ריספרדון – Risperidone
במחקר שהוצג בשנת 2000, נצפו 16 אנשים מגמגמים בוגרים , 12 גברים ו-4 נשים מגיל 20 עד 74 , גיל ממוצע – 41 , במשך 6 שבועות. 8 אנשים קיבלו תרופת פלצבו ו-8 קיבלו ריספרדון, במינון של 0.5 מ"ג ביום שעלה עד למקסימום של 2 מ"ג ביום. בתום 6 שבועות נרשם שיפור משמעותי בחומרת הגמגום בקבוצה שטופלה בריספרדון. לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות במשך הגמגום.

באף אחד מהנחקרים שטופלו בריספרדון לא אובחנו תופעות לוואי שאיפיינו את ה- Haloperidol. ב- 3 מקרים אובחנה תחושת רגיעה כמו בהשפעת תרופת הרגעה, שנפתרה לאחר הפחתת הריספרדון. אחת הנבדקות דיווחה על נזילת חלב אם והעדר ווסת, סימפטומים המאפיינים את תקופת ההנקה. הנבדקת לא היניקה בתקופת המחקר , ולכן ניתן לייחס את התופעות הללו לריספרדון.

אולנזיפיין – Olanzapine
אולנזיפיין היא תרופת ה- SDA השנייה אחרי הריספרדון שעברה את הניסויים הקליניים , ואושרה לשימוש ב- 1996. אולנזיפיין חוסמת מספר קולטי דופאמין ברמות חסימה שונות ,ויכולה לקשר בין קולטי דופאמין לקולטי 5HT-2. כמו בריספרדון, הסיכון ללקות באקטיזיה ודיסקינזיה מאוחרת הוא נמוך, אך בשונה מהריספרדון אין עלייה ברמת הפרולקטין. מצד שני, שימוש באולנזיפיין יכול לגרום לתחושת רגיעה הדומה להשפעת תרופות הרגעה, ולעלייה במשקל , לכן מומלץ לחולי סכרת להיזהר בשימוש בה.

ב-2004 הוצג מחקר באולנזיפיין , שכלל 23 אנשים (20 גברים ו-3 נשים) מגיל 18 עד 56 , כאשר הגיל הממוצע הוא 33. אוכלוסיית המחקר חולקה ל-2 : 12 אנשים קיבלו פלצבו (אחד מהם פרש באמצע) , ו-12 אנשים קיבלו 2.5 מ"ג אולנזיפיין פעם ביום למשך 4 שבועות, רמה שעלתה עד ל-5 מ"ג ביום ביתר 8 השבועות. בתום 3 חודשי המחקר, הקבוצה שקיבלה את ה- אולנזיפיין הראתה שיפור משמעותי בחומרת הגמגום ב- 3 ממדים: חומרת הגמגום – שטף הדיבור, הערכה עצמית, רושם קליני כללי.

כמו במחקר ה-ריספרדון, לא נצפו תופעות לוואי כמו אקטיזיה ודיסקינזיה מאוחרת,
אולם ניצפו תופעות לוואי כמו רגיעה מתונה ועלייה במשקל. העלייה הממוצעת שנצפתה הייתה 3.5 ק"ג. לאף נבדק לא התגלתה עלייה של סוכר בדם.

2 המחקרים הללו מנבאים עתיד ורוד לשימוש בתרופות SDA לטיפול בגמגום. למרות תחושת הרגיעה שנצפתה בשימוש ב-2 התרופות, המקרה היחיד של הפרשת חלב-אם שנצפה בשימוש בריספרדון, והעלייה במשקל בשימוש באולנזיפיין, 2 התרופות הללו הן בהחלט נסבלות ונמצאו עדיפות על פני תרופות הפלצבו בשיפור שטף הדיבור. המחקרים האלה מדגישים את הנחיתות של תרופת ה- haloperidol בשל תופעות הלוואי הקשות.

תרופות ה- SDA אמנם יעילות בהפחתת חומרת הגמגום, אך לא מעלימות אותו לחלוטין. כל הנבדקים עדיין גמגמו ברמות שונות. לכן תרופות ה- SDA יכולות להבטיח היחלשות של סימפטומים מסוימים, אך אין ביכולתן לרפא גמגום.

התוצאות הטובות של הניסויים הללו צריכות להילקח בעירבון מוגבל עקב אוכלוסיית מדגם קטנה , תקופת מחקר קצרה , והעובדה שלא חזרו על המחקר פעמים נוספות. כדי לבסס הסכמה רחבה בעניין, יש צורך במדגמים גדולים יותר , במחקרים ארוכים וממוקדים יותר. יש לבדוק את הנושא בקפידה ובדקדקנות כיוון שלתרופות ה- SDA יש תופעות לוואי לא נעימות ולעיתים אף מסוכנות. לדוגמא, אדם שסובל מסכרת לא ירצה לעלות במשקל או להעלות את רמת הסוכר בדם.

למרות שתרופות ה- SDA מצריכות חקירות נוספות לפני שנוכל להכלילן בסל התרופות לטיפול בגמגום, הן הוכחו כבעלות יכולת בהפחתת חומרת הגמגום. רק הזמן והמחקרים שעתידים להתבצע יוכלו לגלות עד כמה שימושיות התרופות הללו בטיפול בגמגום.
לא משנה מה תהיה המסקנה הסופית באשר ליעילות תרופות ה- SDA בטיפול בגמגום, אין ספק שהן הביאו להתקדמות ניכרת בתחום הטיפול התרופתי בגמגום.